HYPERSENSIBILISATION PELVIENNE

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Amélie Levesque a rejoint l'équipe transdisciplinaire Nantaise dès la fin de ces études. Elle a pu bénéficier d'un "tuilage" actif de la part de Jean Jacques LABAT afin de lui succéder en douleur au départ à la retraite de ce dernier.

Médecin généraliste, Algologue , Elle est actuellement praticien en urologie . Elle est en charge de l'enseignement du DU de pelvipérinéologie avec le Pr J Rigaud. Elle assure avec les algologues de l'hôpital privé du confluent une part de la  consultation et du suivi des des douloureux chronique du pelvis suivis par le centre fédératif Nantais de pelvi périnéologie. 

Notion de sensibilisation pelvienne à la douleur

et Critères de Convergences PP

Amélie LEVESQUE  Avril 2020

Consultation d'Algies Pelvipérinéales- Centre Fédératif de pelvi-périnéologieService d'urologie - 

Hôtel Dieu, 4ème étage , aile nord CHU de Nantes

Parmi les patients souffrant de douleurs pelvi-périnéales chroniques (DPPC), certains présentent des tableaux complexes avec des douleurs et des dysfonctions, non limitées à un seul appareil (urinaire, digestif, ou génito-sexuel). La multitude de symptômes, tous bruyants, rend le diagnostic difficile. De façon contrastante, les examens complémentaires (imagerie, endoscopie, bilan infectieux) restent souvent normaux. Ces douleurs sont déroutantes. Elles peuvent parfois être décourageantes pour le patient mais aussi pour les différents spécialistes impliqués : gynécologues, urologues, gastro-entérologues, algologues...L'absence de diagnostic étiologique génère des échecs thérapeutiques, une altération de la relation médecin malade, voir des diagnostics psychiatriques abusifs.

Cependant, le concept de sensibilisation centrale qui se manifeste par une réduction des seuils de perception (l'hyperalgésie primaire), associée à une réponse majorée en intensité et en temps à une stimulation douloureuse ainsi qu'à une expansion spatiale de la zone sensible (hyperalgésie secondaire) permettrait dans de nombreux cas d'expliquer la richesse de ces tableaux cliniques complexes (syndrome côlon irritable, syndrome douloureux vésical, dyspareunies, dyschésies...)

C'est en appliquant le concept de sensibilisation centrale au pelvis que le groupe Convergences PP a travaillé à l'élaboration d'une liste de critères cliniques diagnostics. L'idée était de permettre à tout médecin prenant en charge un patient souffrant de DPPC de pouvoir identifier un phénomène de sensibilisation par un simple questionnaire clinique.

Les spécialistes d'organe analysent traditionnellement la douleur comme l'expression proportionnelle d'une lésion organique. Leur mission est de traiter la lésion d'organe. Or, dans le cadre des DPPC le traitement de la lésion d'organe (si elle existe) n'est pas toujours suffisant pour soulager le syndrome douloureux, même s'il reste nécessaire. Il est alors indispensable de pouvoir identifier un état de sensibilisation pour une orientation algologique (multidisciplinaire) de la prise en charge.

Pour cela, le groupe Convergences PP a établi un consensus d'experts international par méthode Delphi en 2016. Vingt-deux experts des DPC, de neufs pays différents ont participés. A l'issu des tours de sondages par questionnaires en ligne, le comité d'experts a retenu 18 critères comme étant significatifs sur le plan clinique d'une sensibilisation à l'étage pelvien. Certains items étant redondants, ou pouvant être regroupés, une liste finale de 10 critères constitue finalement les critères de Convergences PP.

• Douleurs influencées lors du remplissage vésical et/ou la miction,
• Douleurs influencées lors de la distension et/ou la vidange rectale (matières, gaz),
• Douleurs influencées lors de l'activité sexuelle,
• Allodynie pelvi-périnéale (impossibilité d'utiliser des tampons, intolérance au port des sous-vêtements serrés),
• Présences de points gâchette pelviens (piriforme, obturateurs internes, élévateurs de l'anus),
• Douleurs post-mictionnelles,
• Douleurs post-défécatoires,
• Douleurs persistantes après l'activité sexuelle,
• Variabilité de l'intensité douloureuse (évolution par périodes, évolution en dents de scie) et/ou de la topographie douloureuse,
• Syndromes associés (Migraine et/ou céphalées de tension et/ou fibromyalgie et/ou syndrome de fatigue chronique et/ou syndrome de stress post-traumatique et/ou syndrome des jambes sans repos et/ou SADAM et/ ou intolérances multiples aux produits chimiques)

Il est précisé en légende que la présence d'au moins 5 de ces critères serait évocateur d'une sensibilisation pelvienne.

Ces critères ont été présentés dans un tableau dont l'organisation respecte et rend lisible le concept physiopathologique de Sensibilisation centrale (éléments traduisant une réduction des seuils de perception de la douleur, éléments traduisant la diffusion spatiale, éléments traduisant la diffusion temporelle, la notion de variabilité des symptômes, et la notion de terrain).

Cette étude originale a permis, en l'absence d'Evidence Base Medicine, grâce à une méthode rigoureuse, d'élaborer un degré d'accord entre experts pour la réalisation d'un guide d'évaluation clinique permettant d'identifier une sensibilisation pelvienne à la douleur. Ce guide n'est pour le moment qu'une une aide diagnostique, car ce travail préliminaire n'a pas permis de statuer sur un score diagnostic. Les auteurs précisent que la validation psychométrique du questionnaire est en cours et qu'il faudra également rechercher un score cut-off permettant de porter le diagnostic de sensibilisation. Par ailleurs, un travail fondamental devra chercher à mesurer les liens entre ces critères cliniques et les données mesurables des seuils de sensibilité (perception, douleur) dans les différents appareils pelvi-périnéaux chez les patients « sensibilisés » par rapport aux témoins.

La reconnaissance précoce d'un état de sensibilisation pourrait permettre d'endiguer dans certaines situations l'escalade des explorations complémentaires redondantes, notamment les explorations endoscopiques ou coelioscopiques pas toujours innocentes dans la pérennisation de la douleur. Dans le même sens, La reconnaissance par le praticien de la sensibilisation comme facteur de risque de douleurs post opératoire, pourrait permettre l'élaboration de stratégies préventives.

Malgré le souci d'une vision globale du patient et de sa problématique, les critères de ce guide sont cliniques, symptomatiques et centrés sur la région pelvi-périnéale. On peut noter l'absence de critères psycho-sociaux. En aucun cas ce questionnaire ne devra se substituer à une évaluation plus globale de la douleur à savoir son intensité, son ancienneté, ses conséquences affectives et bio-psycho-sociales ainsi que ses facteurs de chronicisation.

Par sa simplicité d'utilisation, Les « Critères de Convergences PP » devraient par la suite faciliter le dépistage clinique des DPPC par sensibilisation, y compris par les cliniciens non algologues. Il propose aux praticiens un modèle physiopathologique pouvant expliquer ces douleurs chroniques. Il impose de sortir du cadre exclusif d'une spécialité d'organe dans ces circonstances.

ref : Levesque A, Riant T, Ploteau S, Rigaud J, Labat JJ, for CPPN. Clinical Criteria of Central Sensitization in Chronic Pelvic and Perineal Pain (Convergences PP Criteria): Elaboration of a Clinical Evaluation Tool Based on Formal Expert Consensus. Pain Med. 2018

https://academic.oup.com/painmedicine/advance-article-abstract/doi/10.1093/pm/pny030/4924620

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Levesque A, Riant T, Ploteau S, Rigaud J, Labat JJ, for CPPN. Clinical Criteria of Central Sensitization in Chronic Pelvic and Perineal Pain (Convergences PP Criteria): Elaboration of a Clinical Evaluation Tool Based on Formal Expert Consensus. Pain Med. 2018